Как сделать вот такую форму обратной связи? - Конструкторы форм

Всем доброго времени суток. Взял заказ на верстку сайта под joomla.

Сделал все элементы, но вот над этой ЗАДАЧЕЙ сижу уже 4 дня.

Устанавливал другие модули обратной связи, но столкнулся с рядом проблем.

Подскажите, пож-та, кто делал такую формы обратной связи, каким модулем лучше воспользоваться или хотя бы в какую сторону надо копать.

Пятый день ковыряюсь, уже сайт готов на 99% сроки уходят, надо вешать на хостинг.

так а что вас смущает? Практически стандартная форма обратной связи, как добавить туда дополнительное поле писали много раз, элементарно
Ну а если же вы взялись за верстку - так и верстайте, функционал это уже другой вид работ